又到了一年一度买保险的时候，在美国看病贵是一个寰宇皆知的事实，每天新闻上都能听到因为去医院看个小病收到天价账单的惨案，救护车更不是万万不敢坐，一公里外远的ER走一趟，费用媲美中美头等舱。。。虽然美国的保险也很贵，但是和巨额的账单比起来，这至少给了自己买了一份心安，生病是痛苦的，生病了没有保险却又痛苦又揪心。今天这篇文章我们就来聊一聊美国保险的类别以及如何购买保险。

 

一、美国医疗保险的类型简介

美国医疗保险主要可以分为四个大块，分别是医险、药险、牙险、视险，这四个种类都可以单独分开来购买。我们今天说的主要是医险这一块，也就是你去医院看病所需要的保险，剩下的三种可以根据自己的具体需要来决定要不要购买。美国人的医疗保险又可以分为政府调配类保险（Medicare、Medicaid等）和商业医疗保险，政府调配类保险申请又是另外一个比较复杂的程序，所以这里主要介绍的人人都可以购买的美国商业医疗保险的类型：
1、传统的先付费后报销的医疗保险（Fee for service）
这是美国一种传统的医疗保险形式，购买这种类型保险的投保人可以在任何时候、在任何一家医院或诊所就医。投保人需要先自行支付就医的全部费用，然后凭借单据去保险公司报销，一般保险公司会报销全部费用的80%。不过这种医疗保险的保险费一般比较贵，当面临重大疾病时自己支付20%也是一笔不小的费用，更加适合身体健康、喜欢自由，希望有更多的选择余地的投保人。

2、先看病后付费的管控型医疗保险（Managed Care）
目前美国大多数的保险公司提供的医疗保险都属于管控型医疗保险，购买此类保险的投保人在使用某些医疗服务之前（例如做医学检查、看专科医生、住院治疗等）都要经过保险公司的同意，否则保险公司可以拒绝支付医疗费用。如果经评估后保险公司认为医疗服务超过了合理范围，那么这部分医疗服务的费用就需要自己承担。

管控型保险公司也同时会对医疗服务的提供者（医院、诊所、医生等）的行为进行管控，防止其为了谋利而进行不必要的医疗项目。大多数美国管控型保险公司提供的医保计划主要又可以分为两类：一类是EPO、HMO等只报销在网络内医生和诊所就诊（In-Network）所产生的的医疗费用，另一类是PPO、POS、MSP、VHP等网络内外产生的医疗费用均给予报销（在网络内就诊的报销比例更高）。下面就来具体介绍一下这几种保险计划：

（1）HMO — Health Maintenance Organization
HMO是管控型医疗计划中最便宜的类型。这种保险计划的保险费比较低，看病后的自付费用也不高。其缺点是对于医院和医生的选择性少。每个HMO都有自己专门的医生和医院网络，会员必须在网络内的医疗机构就医。除急诊情况外，在其他医院就医的医疗费用，保险公司不予报销。

在购买HMO保险后，保险公司一般会要求投保人指定一位医生作为健保医生（PCP），健保医生通常是家庭医生、内科医生、儿科医生等，如果你想去看专科医生（Specialist）必须要经过PCP的介绍。这种方式有利于PCP更充分地了解病人的整体健康情况从而做出医治判断，缺点是必须通过健保医生的诊断后再转诊到专科医院或住院治疗非常麻烦，有可能耽误病情。

（2）EPO — Exclusive Provider Organization
与HMO类似，EPO同样需要去指定的医疗机构服务网内的医疗场所就医，保险不会报销在服务网以外的医疗机构的就医费用，急诊可能会视情况报销，但不能保证一定会得到报销。不过EPO不需要指定健保医生，也免去了转诊的麻烦。

（3）PPO — Preferred Provider Organization
如果你选择了PPO保险计划，保险公司会向你提供一份优选医疗机构名单，在这些网络内医疗机构就医时你可以享受到折扣价，保险公司会承担大部分的医疗费用。当然你也可以选择到网络外的医疗机构就医，但是自费的比例将会提高，保险公司报销的费用比例也相应更低。另外，PPO也不需要指定的健保医生，想看专科医生也可以直接去，不需要经过转诊。

（4）POS — Point of Service
POS同时结合了HMO和PPO的保险模式，比HMO有更多的选择性，比PPO的保费更低。POS同样需要指定自己的健保医生，由健保医生先进行诊断然后再转诊到保险公司指定网络内的专科医院，这样可以获得折扣，同时保险公司会承担大部分医疗费用。POS也可以选择到网络外的医院就医，保险公司也同样会支付部分保险费用，但是在这种情况下病人需要自己支付的自付款和共同付款部分会更高。

 

二、必须了解的保险专业术语

  • Premium（保费）：购买保险需要交纳的费用，通常是月付（monthly premium）保险费与承保的范围、承包人年龄、健康状况等密切相关。受保人的年龄越高（或有某些疾病史）那么保险费就会越高。保险费属于购买保险后的固定支出，即使没有看病，也需要按月缴纳。
  • In-network（网络内）：跟保险有合作关系的诊所，在网络内诊所看病保险报销更多。
  • Out-of-network（网络外）：通常保险报销比网络内诊所的要少，甚至不报销。
  • Deductible（自付额）：自付额是在保险公司开始赔付前，投保人自己要先支付的金额，不同的保险计划所规定的自付款的金额不同，自付额越低对投保人越有利，但自付低的保险保费也会更高。
  • Co-Insurance（共同保险）：指使用医生门诊、急诊、住院、手术和处方药等医疗服务后，受保人需要按照保险合同规定的比例支付一部分医疗费用。一般情况下，保险公司与个人所需承担费用的比例为4：1,即由保险公司来承担80%，剩下20%由个人承担。
  • Co-Payment（挂号费/定额手续费）：对某些特定项目如普通门诊或开处方药时，病人自己需要支付的固定费用，根据保险不同固定费用一般在20-50美元不等，也有不需要缴纳定额手续费的。
  • Out-of-pocket Maximum（最高自付额）：在投保的一年内，投保人自付金额的最高上限，包括你支付的所有共付额、自付额和共同保险金，当你满足了最高自付额后，在剩余时间里，保险公司会100%报销所有医疗费用，所以最高自付额也是越低越好。
  • 终身最高限额（Life-time maximum）：终身最高限额是保险公司在投保人一生的时间内支付的医疗费用的最高数额，设定这个的目的是用来保护保险公司的利益，这个限额一般为几百万美元。对于老年人来说，终身最高限额自然是越高越好，因为人在步入老年之后医疗费用很可能会逐渐增加，如果老年不幸遭遇了重大疾病，而保险却已经达到终身最高限额，这种情况就很艰难了。
  • Pre-Existing Conditions（已存在情况/已有病症）：部分医疗保险会拒绝报销购买保险前已经存在的情况（比如某些疾病、怀孕等），但奥巴马保险则不能因为已有病情拒保。

 

三：何时购买保险？

美国大多数州的2020年医疗保险计划开放注册日期是：2019年11月1日（周五） – 2019年12月15日（周日），在开放注册期间可以登记购买从2020年1月1日起生效的医疗保险。不过如果你的雇主有提供医疗保险福利，请咨询HR如何购买健康保险。雇主提供的保险属于集体保险（group insurance），不受一般Open Enrollment Period时间限制，而且通常要比自己在外面购买的个人保险优惠。

部分州宣布延长医保开放注册期，包括：

  • 加州：2019年10月15日 – 2020年1月15日
  • 科罗拉多州：2019年11月1日 – 2020年1月15日
  • 马萨诸塞州：2019年11月1日 – 2020年1月23日
  • 明尼苏达州：2019年11月1日 – 2019年12月23日
  • 纽约州：2019年11月1日 – 2020年1月31日
  • 华盛顿DC：2019年11月1日 – 2020年1月31日

不过晚买保险意味着生效时间也会推迟，如果你在上述州的12月15日之后但是截止日期前购买保险，则保险生效时间为2020年2月1日。

 

错过注册时间怎么办？

符合 Special Enrollment Period (SEP) 的条件，比如突然失去医疗保险（如失业）、搬家、结婚、丧偶、生子或领养小孩等重大生活转变需要申请医疗保险，就不受限于 Open Enrollment 的期限规定，在事件发生后的60天内都能购买医疗保险。若非 SEP 条件符合者，错过 Open Enrollment 注册时间将不得注册，必须等到下一年度 Open Enrollment 开放才能购买健保。

 

四：谁要（不）购买保险？

过去 ObamaCare规定，任何人（税务居民）都需要拥有健康保险，如果不购买则在报税时会面临罚款，而从2019年开始，联邦政府已经取消了医疗保险罚款制度，不再强迫民众购买医保。但是有少数州对于本周居民仍然有强制购买保险的要求，没有医保仍会面临罚款，其中就包括加州，加州人民2019年如果没有购买保险不会面临罚款，但如果2020年不卖保险则依然会面临罚款。此外马萨诸塞州，新泽西州，佛蒙特州，华盛顿DC也有强制购买保险的规定。

此外有三类人的购买保险方式比较不同：

  • 留学生：学校会强制学生买保险，提供保险证明之后才能完成注册。一般来说直接和学校合作的保险公司购买学生医疗保险，手续最简单省事。
  • 低收入户：依据个人家庭收入情况，年收入在贫穷线以下可以申请各州主持的免费医疗补助计划Medicaid（白卡），每州的资格限制都不同。如果不符 白卡资格，还可以试试申请Premium Tax Credit，也就是医疗补贴。
  • 65岁以上老人：具公民/绿卡身分的65岁以上老人可以申请联邦医疗保险 Medicare（红蓝卡），点这里看合不合资格。如果收入低的话还可以申请白卡，让白卡来负担红蓝卡需要自付的部分。

 

五、在哪里购买保险？

1. 政府的医疗保险市场平台 Health Insurance Marketplace：若透过 ObamaCare 的医保市场平台购买并申请补助，必须提交报税数据与收入证明来评估是否合格，如果你不符合资格申请政府医疗补贴，仍然是可以在Marketplace购买保险的，只是保费可能未必划算。部分州有独立运营的Marketplace网站，在HealthCare.gov登记时也会转到相应的网站。

2. 找保险经纪 Insurance Agent：好处是保险经纪会评估最适合的保险计划，并可协助办理。而且现在有不少华语保险经纪，所以不用太担心英文不够好、看不懂保险条例，agent都会非常耐心的帮你解答各种问题，而且保费和自己购买差不了太多。

3. 找医疗保险公司直接买保险 Health Insurance Company：不透过保险经纪，直接跟医疗保险公司买。现在各大保险公司的网站都做得非常友好，可以清楚地在网上进行比较购买，也有在线客服可以及时帮忙。

 

番外篇：

 

短期医疗保险

由于大部分州取消了强制购买奥巴马医保，联邦政府不再对没有医疗保险的美国居民实行罚款。由于短期医疗保险的保险费比 Obamacare 医疗保险便宜许多，是一种可以负担得起的选择，许多人选择参加短期医疗保险保障突发疾病或意外事故。

短期医疗保险主要为受保人提供短期、有限的医疗保障，适合于暂时没有其它保险的情况下作为临时过渡的医疗保险。通常在保险有效期内出现突发未预见的疾病，或事故外伤等情况下，短期医疗保险可报销门急诊、住院手术、化验检查、X-光等影像检查、处方药、救护车等医疗费用。万一突发急病或意外受伤，尤其需要住院治疗时可由保险帮助支付昂贵的医疗费用。

短期医疗保险通常购买后第二天就可以使用，最多保一年，并且可以续签。不过要注意的是短期医疗保险一般不保障已有疾病的医疗费用，而且大部分短期保险没有生育保障，如果是在美国长期生活，还是购买正常的医疗保险比较“保险”。

 

健康储蓄账户HSA

如果你为个人或家庭购买一种高自付 HDHP (High Deductible Health Plan)的医疗保险产品，切开设账户这年龄在65岁以下，那么你就有资格开设一个健康储蓄账户，这一账户让消费者把钱存入一个有避税功能的账户，以免税金额支付需要自付的医疗费用。

根据2020年的标准，个人保险的自付额最低为$1,400，家庭保险的自付要求最低为$2,800。开设了这个账户之后，你可以在HSA内预留一定金额（2020年上限个人$3,550，家庭$7,100），这部分金额完全免税，投保人可以从健康储蓄账户中提取资金支付医疗费用，比如deductible，co-payment、处方药费等。如果用于非医疗支付，则会有20%的罚款。

如果存入健康储蓄账户的资金在当年没有用完，账户内的剩余资金可以累积到新的保险年度。只要是用于合资格的医疗费用，赚的利息也是免税的。65之后后，可以免罚款提取账户内累积的资金用做其它用途。

 

牙科和眼科保险

由于成人的牙科和眼科服务不在奥巴马医保规定的必要医疗保障范围内，所以很多时候医疗保险和牙科保险、眼科保险需要分开购买。建议小伙伴们看清楚医疗保险里是否包含牙科（Dental）和眼科（Vision）部分的福利。

眼科保险负责报销Eye Exam（验眼）、Frame & Glasses（配眼镜 镜架和镜片）、Contacts（隐形眼镜）等方面的福利，部分医疗保险里可能会有附带部分福利。

牙科保险负责报销口腔检查、洗牙、补牙等等服务，通常需要独立购买保险计划。

 

 

希望这篇文章能够给需要买保险的你带来一些帮助，如果你因为种种原因没有保险去就医收到了巨额的账单，一定要和医院Argue，并且尝试申请医疗补助，因为没有保险公司的背书，医院也会害怕病人逃账单，是愿意给没有保险的人提供优惠的，而且cash pay往往能得到额外的discount哦！